Осиповичский районный
исполнительный комитет

__________________________________
                                           (ФИО)
__________________________________
						
__________________________________
						                                            (адрес)

Заявление

Выдача в связи с изменением половой принадлежности: удостоверения на право обслуживания потенциально опасных объектов.

						 
Дата _________ 20___г.				Подпись_________________

Осиповичский районный
исполнительный комитет
ОБРАЗЕЦ
Иванова Ивана Ивановича_________
                (Ф.И.О.)	
г.Осиповичи, ул.Королева, д.23, кв. 9
                         (адрес )

Заявление

Выдача в связи с изменением половой принадлежности: удостоверения на право обслуживания потенциально опасных объектов.

						 

Дата 1 января 20___ г.				Подпись_________________